Nedenstående tekst, om virksomme elementer i psykoterapeutisk virksomhed, er en komprimeret sammenfatning af en en længere artikel, skrevet af uddannelsesleder og cand.psych. Niels Møller.
Tekstens målgruppe er både kommende studerende og øvrige faggrupper med interesse for klinisk psykologi. Sigtet med teksten er et forsøg på at tydeliggøre, hvad det er for nogle elementer der er virksomme i psykoterapi, samt hvordan disse virksomme elementer forbinder sig til terapeutens personlighed, funktionsniveau og måde at gå indgå i relation på - og hvad det betyder for vores måde at udvælge og uddanne kommende kandidater til psykoterapeutisk uddannelse og arbejde.
Ifølge centrale teoretikeres perspektiv på psykoterapeutisk virksomhed og virksomme elementer i psykoterapi, indtager terapeutens personlige egenskaber en central plads i den omsorgsfunktion og det psykiske modningsarbejde som psykoterapi er (Holmes, 2003; Mikulincer & Shaver, 2007). Kvaliteten af relationen og arbejdsalliancen mellem terapeut og klient fremhæves som både forudsætning, det primære arbejdspunkt og forandringens køretøj (Bordin, 1979; Samtag, Muran og Safran, 2002).
De personlige egenskaber fungerer som grundlaget for terapeutens empatiske beredskab, omsorgsduelighed og relationsevne (Tansey & Burk, 1989). Og er dermed grundlaget for væsentlige dele af terapeutens fagpersonlige forudsætninger for at hjælpe klienten hen imod en mere integreret og autonom måde at fungere på, med fokus på objektrelationstilstande og tilknytningsmønstre, refleksiv funktion og overføringer (Bowlby, 1988; Slade 2008; Wallin, 2007).
Personlighedsmæssige forudsætninger, som terapeuten ikke kan vælge til eller fralægge sig i et forsøg på at indtage en neutral position i forhold til klienten i det terapeutiske arbejde (Holmes, 2003; Hougaard, 2004; Langridge, 2007; Pervin, 1996). Et terapeutisk arbejde der har fællestræk med personlighedsmodningen i ontogenesen (Holmes, 2003; Mikulincer & Shaver, 2007). Fællestræk hvis indre logik understøtter påstanden om, at terapeuten som omsorgsperson og følelsesmæssig sikker base ikke kan være neutral i arbejdet med klientens tilknytning (Levy et. al, 2011).
Der tegner sig konturer af at centrale og afgørende virksomme elementer i psykoterapeutisk virksomhed, er graden af modenhed af terapeutens egen psykiske struktur, grænser og bevidste som ubevidste psykiske funktionsniveau, herunder brug af forsvarsmekanismer. At terapeuten er i stand til at kunne etablere en bæredygtig relation/terapeutisk alliance, kommunikation og affektiv regulering af sig selv og klienten, som funktion af egne objektrelationer, tilknytningsstil, empatiske beredskab, samt implicit som eksplicit mentaliseringsevne (Bateman og Fonagy, 2007; Gabbard og Wilkinson, 1996; Gullestad og Killingmo, 2002). Herunder at terapeuten selv fungerer integreret og i passende omfang tør anvende eks. selvafsløring, samt at se kritisk på egne forcer og begrænsninger forbundet til sin egen opvæksthistorie og sårbarheder (Eagle, 2011a; Wallin, 2007).
Vi ser et sammenfald mellem omsorgens betydning i børns tidlige udvikling og psykodynamisk terapi. At udviklingen hos barnet/klienten er afhængig af omsorgsgivers relations- og kommunikationsevne. Og at sikkerhed i relationen, affektiv regulering og afstemthed er afsættet for relationsarbejdet og bibringelse af indsigt (Bordin, 1979; Holmes, 2003; Mikulincer & Shaver, 2007; Orlensky og Haward, 1986; Sørensen, 2006). Terapeutens objektrelationer, tilknytningsstil og mentaliseringsevne bliver altså afsættet for at arbejde terapeutisk med klientens objektrelationer, tilknytningsstil og mentaliseringsevne.
Herunder at terapeuten, med en jævnt svævende opmærksomhed og kapacitet for reverie, er i stand til at lytte og være tilgængelig og varm på en autentisk måde; have sind på sinde; være forstående, empatisk og accepterende; kunne rumme, gennemarbejde og reparerer misforståelser og relations-nedbrud; intellektuelt som følelsesmæssigt at forstå, det klienten ikke forstår; tilføre mening og sætte grænser; genkende sammenfald af relationsmønstre mellem sig selv og klienten - samt at rumme evt. frustrationen forbundet hermed, uden at gratificere egne behov og forstyrrelser (Bordin, 1979; Goldman & Kernis, 2002; Holmes, 2003; Killingmo, 1989, 2006; Malan, 1992; Najavits og Strupp, 1994; Ogden, 1999; Rogers, 1975; Samtag, Muran og Safran, 2002; Spinelli, 1998).
Specielt terapeutens evne til at forstå hele klientens subjektive oplevelse, sig selv og deres indbyrdes relation, intellektuelt som følelsesmæssigt, virker til at være en central terapeutrelevant egenskab og virksomt element i psykoterapi. At terapeuten med jævnt svævende opmærksomhed og på en hengivende måde kan indtage en terapeutisk holdning, hvor terapeuten modtager og rummer klientens følelser og ubehag, samt projektioner af ubehag, bearbejde disse og leverer dem tilbage i fordøjet form, uden aktivt at tænke (forstået som en rationel proces), jf. Bions begreb revierie (Gullestad og Killingmo, 2007; Ogden, 1999; Shore 2006, 2011).
At terapeut og klient er relationelt kompatible og at begge besidder forudsætninger for at indgå i terapeutisk samarbejde er også et tema. Herunder at terapeuten forstår, at dele af de forstyrrelser og modoverføringsreaktioner som terapeuten oplever i terapien, kan være terapeutens egne temaer, emotionelle logikker, core conflicts og forstyrrelser. Modoverføringsreaktioner der bliver aktiveret i relationen med klienten, med afsæt i terapeutens egen relation til egne primærobjekter og den beviste som ubevidste dialog terapeuten selv har, som funktion af sine egne objektrelationer (Gullestad og Killingmo, 2002; Samtag et al., 2002). Terapeutens erfaring med forskellige klienter og sig selv som terapeut tillægges også betydning. En erfaring som med tiden tillader terapeuten at arbejde mere intuitivt (Rogers, 1975). Det personlighedsmæssige afsæt, som terapeuten har, bliver tilsyneladende bestemmende for, hvilken erfaring der kan opnås og med hvilken intuition terapeuten går ind i nye terapeutiske sammenhænge.
I undersøgelserne ovenfor tillægges klienten cirka 40% af psykoterapiens udbytte. Den terapeutiske relation tillægges cirka 30% og teknik/interventioner udgør cirka 15% af effekten (Lambert & Barley, 2002; Polkinghorne, 2007). Vi ser, at effekten at terapeuten tillægges større vægt end effekten af den anvendte metode (Hougaard, 2004; Spinelli, 1998; Wampold, 2001). Samtidig ser vi, at der kan spores en sammenhæng mellem terapeutens personlighed og valg af terapeutisk retning (Blow, Sprenkle & Davis, 2007). Det ville imidlertid også være påfaldende u-psyko-logisk, at det skulle være helt tilfældigt, hvilken terapeutisk forståelse og retning, som terapeuten er tiltrukket af og vælger at arbejde ud fra - og dermed forstå sig selv og sin egen verden og nære relationer med.
Bliver valg af interventionsteknikker forbundet til terapeutens personlighed, som Blow, Sprenkle & Davis (2007) gør, da nærmer betydningen af terapeutens personlige egenskaber i psykoterapeutisk virksomhed sig 50%. En logisk slutning må samtidig være, at desto bedre personlighedsmæssige forudsætninger terapeuten har for at virke terapeutisk, desto mere af klientens potentiale kan der realiseres. Herved øges effekten af terapeuten personlige egenskaber potentielt set til mere end 50%, sådan som Rønnestad (2008) argumenterer for.
De terapeutiske processer der identificeres og fremhæves som funktion af terapeutens personlige egenskaber er terapeutens forståelse af klienten; evne til at reparerer misforståelser; autenticitet; empatisk beredskab; tilstedeværelsen af positive adfærdsformer defineret som forståelse, positiv bekræftelse, varme og imødekommenhed; fraværet af negative adfærdsformer defineret som indirekte skyld-pålæggelse og devaluering, afvisning, angreb og ignorering af dele af klienten (Hougaard, 2004; Paul og Haugh, 2008; Najavits og Strupp, 1994).
Med afsæt i ovenstående studier og metaanalyser virker det rimeligt at argumentere for, at vi i overvejeende grad kan forstå psykoterapeutisk virksomhed som en funktion af terapeutens personlige egenskaber og relationelle forudsætninger, med afsæt egne objektrelationer og med den terapeutisk alliance som centralt omdrejningspunkt. Samlet set ledes der ovenfor frem til en forståelse af psykoterapeutiske kerneprocesser, som fænomener tættere forbundet til terapeutens personlige (værens-) egenskaber, end til terapeutens teoretiske viden og tekniske færdigheder (Norcross, 2002; Paul og Haugh, 2008; Spinelli, 1998). Herunder terapeutens opvæksthistorie, omsorgsduelighed, fasthed af grænser og egen grad af psykisk modenhed og integrerede måde at fungere på.
En terapeutisk proces hvor både klienten og terapeutens tilknytning og objektrelationer bliver medbestemmende for den terapeutisk alliances affektive kvalitet og arten af overføringer og modoverføringer (Eagle, 2011a; Wallin, 2007). Overføringer og modoverføringer vi måske kan forstå som delvist ubevidste processer (Shore, 2011), hvilket styrker interessen for betydningen af de objektrelationer, der ligger til grund for terapeutens tilknytningsmønster og mentaliseringsevne – og dermed forudsætningen for at arbejde med klientens objektrelationer, tilknytningsmønstre og mentaliseringsevne.
Udfaldet af terapien (defineret som graden af klientens bedring eller forværring) må altså i overvejende grad kunne forstås som værende afhængig af de særegne personlige egenskaber den enkelte terapeut har til rådighed til at skabe en bæredygtig terapeutisk alliance med klienten og kunne arbejde med eksempelvis overføring og modoverføring på en kvalificeret intuitiv og autentisk måde.
Det virker som om, at det i højere grad er det personlighedsmæssige værensegenskaber end det er de skolastiske og uddannelsesmæssige gørensegenskaber der er det terapeutisk virksomme og gør terapeuten terapeutisk virksom (effektiv). Værensegenskaber der bliver afsættet for gørensegenskaber, når vi anlægger et neuropsykologisk perspektiv på overføringer. Med en forståelse af det psykoterapeutiske arbejde som en proces med afsæt i det nonverbale, emotionelle og implicitte selv og hukommelsessystem, som omdrejningspunktet for forandring og bedring, i højere grad end psykoterapi som en proces med afsæt i det eksplicitte og verbale selv og hukommelsessystem.
Et værens- og personlighedsmæssigt grundlag der virker til at blive styrende for måden som terapeuten omsætter sin teoretiske viden på. Terapeutiske egenskaber synes altså i højere grad at være afhængig terapeutens tilgængelighed, modtagelighed og forståelse/accept af klienten, end afhængig af faglige færdigheder som viden og type af uddannelse. En måde at forstå terapi og faglighed på, hvor den akademiske uddannelse må opfattes som en sekundær kvalificering, modning og legitimering af fagpersonlige egenskaber i terapeutfunktionen.
Et spørgsmål der rejser sig i belysningen og forståelsen af psykoterapeutisk virksomhed som funktion af terapeutens personlige egenskaber er, hvordan vi begrebsmæssigt kan forstå grundlaget for de centrale og terapeutisk virksomme fag-personlige og terapeutrelevante egenskaber identificeret ovenfor?
Hvad har terapeuten til rådighed til at være varm, sætte grænser, lytte, have sind på sinde, tilføre mening, samt være forstående og empatisk med - og dermed skabe den forbindelse til klienten vi kalder for terapeutisk alliance? Hvad består disse egenskaber af? Hvor stammer de fra? Og hvordan udvikles de yderligere for kvalificering til en professionel terapeutisk sammenhæng? Og hvad betyder det evt. for vores måde at forstå terapi og uddannelse af terapeuter på?
Spørgsmål der måske kan besvares ved at anlægge et udviklings- og personlighedspsykologisk perspektiv, med tråde til neuropsykologien, på begreberne objektrelationer, tilknytningsstil, mentaliseringsniveau og deres indbyrdes sammenhæng hos både terapeut/omsorgsgiver og klient/barn.
Uanset om vi taler om forældreomsorg i børns tidlige udvikling eller omsorg ved terapeutisk virksomhed, så er relation til omsorgsgiver omdrejningspunkt for dannelsen af de psykiske udvekslinger og dertil hørende affekter, som med tiden bliver til indre repræsentationer for udvekslinger mellem subjekt og objekt. Indre repræsentationer, som over tid aflejres, integreres og bliver til personlighedsstruktur og arbejdsmodeller, med dertilhørende tilknytningsstil, sindstilstand og funktionsniveau.
Hermed bliver den tidlige omsorg afsættet for de grundliggende forudsætninger, som både barn og senere voksent individ, privat som fagligt, har til rådighed til at indgå i frugtbare og bæredygtige relationer, med evne til at forstå og tage adækvate initiativer der relaterer sig til andres behov.
En fysisk og psykologisk tilgængelig tilknytningsfigur og overvægt af positive oplevelser, synes at være forudsætningen for en sund psykologisk udvikling, med tryg tilknytning (fri-autonom sindstilstand), positiv selvfølelse og højt mentaliseringsniveau, som giver individet mulighed for at fungere integreret, modent og potentielt terapeutisk.
En utilgængelig tilknytningsfigur og en overvægt af negative oplevelser synes på tilsvarende vis at svække integrationen af objektrelationer, skabe et utrykt tilknytningsmønster og nedsætter mentaliseringsevnen. Der er meget der taler for, at utilstrækkelig omsorg tidliget i livet grundliggende svækker forudsætningerne for senere i livet at fungere terapeutisk.
Tryg tilknytning og højt mentaliseringsniveau i omsorgs-relationer og funktioner virker til at være grundlaget for psykisk modning og udviklingen af en fri-autonom måde at fungere på i både forældre-barn og terapeut-klient relationer. Et centralt omdrejningspunkt er tilliden til omsorgsgiver. En grundliggende tro på at omsorgsgiver er til rådighed og kan yde en adækvat omsorg, når barnet (klienten) har brug for hjælp.
Vi ser, at der eksisterer et sammenfald mellem kvaliteterne der karakterisere den gode (nok) forældre og den gode (nok) terapeut, herunder deres relationelle evne til at etablere en bæredygtig relation, forstå og regulere barnet/klienten (og sig selv) på en udviklingsfremmende måde. Det virker som om, at der er grundlag for, at vi kan forstå terapeutiske interventioner (både indhold og struktur) som en art forsinket forældreomsorg, hvor kvaliteterne for den gode (nok) forældreomsorg går igen, men i en anden og professionel terapeutisk ramme og relation.
Et perspektiv der, som nævnt i indledningen, deles af både Holmes (2003) og samt Mikulincer & Shaver (2007) der begge sammenligner terapeutens opgave med den primære omsorgsgivers funktion. Hvilket giver god mening, da Gabbard og Wilkinson (1996), Bateman og Fonagy (2007), samt Gullestad og Killingmo (2002), som tidligere beskrevet i afsnittet om psykoterapeutisk virksomhed og det terapeutisk virksomme, overordnet set forstår psykologiske vanskeligheder som udviklingspsykologiske og dermed forbundet til en tilknytningsfigur og tilknytningsfigurens personlighedspsykologiske måde at fungere på.
De terapeutisk processer der i afsnit 1.A identificeres og fremhæves som funktion af terapeutens personlige egenskaber er bl.a. terapeutens forståelse af klienten; evne til at reparerer misforståelser; autenticitet; empatisk beredskab; tilstedeværelsen af positive adfærdsformer defineret som forståelse, positiv bekræftelse, varme og imødekommenhed; fraværet af negative adfærdsformer defineret som indirekte skyld-pålæggelse og devaluering, afvisning, angreb og ignorering af dele af klienten (Hougaard, 2004; Paul og Haugh, 2008; Najavits og Strupp, 1994).
Lars J. Sørensen (2005, p. 253) skriver i tråd hermed, at dét der kan hele mangelfuld tilknytning er tilknytning. En tilknytning og relation, hvor der på ny er mulighed for at blive rummet opleve et holding enviroment (Safran & Muran, 2000). Ifølge Carsten René Jørgensen (2004) har Fairbairn skrevet, at den terapeutiske relation forsyner klienten med en ny mulighed, som klienten ikke fik i barndommen, for at undergå en følelsesmæssig udvikling med en troværdig og værdifuld forælder-figur (ibid, p. 526).
En nonverbal og psykobiologisk affektiv-kropslige afstemning imellem mor/terapeut og barn/klient Shore (2001b). Alliancen mellem terapeut og klient bliver ifølge Shore omdrejningspunktet for nye positive (og negative) tilknytningsoplevelser, hvor kvaliteten af terapeutens psykobiologiske (affektive-somatiske) afstemning med klienten bliver bestemmende for klientens oplevelse af tryghed successivt nysgerrighed og mod på udforskning af fortidige og nutidige relationer og oplevelser (ibid, p. 175).
En forståelse af grundlaget for terapeutrelevante egenskaber og virksomme elementer i psykoterapi, hvor terapeutens egne selv- og objektrepræsentationer i højre hemisfære, egen kropslig kontakt og psykobiologiske autoregulering bliver mindst lige så afgørende for terapeutens evne til at fungere terapeutisk, som den logik og semantiske viden terapeuten senere (gennem eks. akademisk uddannelse) tilegner sig og lagrer i venstre hemisfære. Et perspektiv på psykoterapeutisk virksomhed, hvor det kan virke kunstigt og arbitrært at adskille teknik og alliance, da intervention og måden at anvende den valgte (teknik/metode) også må forbinde sig til terapeutens personlige forudsætning.
Cand.psych. uddannelsen på de danske universiteter er primært en teoretisk uddannelse. En akademisk uddannelse der kan anvendes til både at undervise, forske og blive professionsudøvende inden for de anvendte discipliner pædagogisk-, arbejds- & organisations-, samt klinisk psykologi. Men hvis ikke den teoretiske viden er nok eller den vigtigste bestanddel i psykoterapeutisk virksomhed, hvad betyder det så for vores måde, at forstå uddannelsen af psykoterapeuter på?
Det er svært at forestille sig uddannelsen af psykoterapeuter, uden et akademisk vidensgrundlag, en underbygget viden og forståelse af psykens udvikling, funktion, samt præmissen for struktur og indhold i den terapeutiske situation. Herunder viden om både klientens og terapeutens (personlige) udfordringer ved at indgå i det relationelle arbejde i psykoterapi (Rønnestad & Skovholdt, 2003, p. 56).
Men teori alene sætter ikke (novice- ) terapeuten i stand til at agere terapeutisk. Viden giver en forståelse og en legitimering. Men selve det terapeutisk håndværk er i høj grad forbundet til terapeutens personlighed, indre dialog og logikker, kombineret med erfaring der sidenhen danner grundlag for en øget intuition.
Hvis ikke vi kan læse os til de vigtigste terapeutisk egenskaber, hvad betyder det så for vores måde at uddanne psykoterapeuter på?
Det rimeligt at foretage diskussionen af implikationer for uddannelsen af terapeuter ud fra den grundforståelse, at det virksomme i psykoterapeutisk virksomhed primært kan forstås som en funktion af terapeutens personlige egenskaber - specielt tilknytningsstil og evne til at forstå og kommunikere, med afsæt i modenhed og bæredygtighed af objektrelationer og tilknytningsstil. Sekundært kan vi forstå psykoterapi og psykoterapiens effekt som funktion af den teori og metode terapeuten anvender, med afsæt i terapeutens akademiske uddannelse.
Vi ser et samspil mellem fagpersonlige terapeutrelevante egenskaber og akademisk viden, hvor førstnævnte synes at veje tungest. Måden vores deklarative eksplicitte hukommelse i venstre hemisfære (rummende fakta og viden) er integreret med og afhængig af vores procedurale implicitte ubevidste hukommelse i højre hemisfære (rummende emotionelle erindringer), har indflydelse på måde den tilegnede akademiske viden omsættes på i relation til klienten, virker styret af den emotionelle valør og grad af integration der kendetegner vores objektrelationer (jf. evt. Kernberg (1976) afsnit 1.B.).
I en artikel af Rizq (2010, p. 178) refereres Obegi og Bergant (2008) for at anføre, at sikkert tilknyttede terapeuter typisk besidder allianceforbedrende karakteristika og sensitivitet – og kan derfor bedre skabe en sikker atmosfære. Schauenberg (2010) anfører, at sikkert tilknyttede terapeuter opnår bedre alliancer og udbytte af terapien, med mere forstyrrede klienter. Dozier et. al. (1994) anfører, at terapeuters tilknytningsstil var en signifikant indikator på terapeutens evne til at modstå trækket fra klientens umodne tilknytningsstil og emotionelle forventninger. Sidst men ikke mindst anfører Tyrell (1999), at de klinisk set mest effektive terapeuter var dem som var i stand til at tilbyde komplementære responser, der ikke bekræftede klientens sædvanlige relationelle forventninger. Perspektiver der er i tråd med, at de fri-autonome terapeutkandidater er mere frie og mere autonome og dermed mindre afhængig af og styret af andre og andres evt. umodne ønsker og reaktioner, hvilket jo er en klar fordel i terapeutfunktionen (jvf. afsnit 1.B)
En måde at forstå terapeutens tilknytnings store betydning for alliancen og effekten af terapien kunne være, at jo desto bedre terapeutens tilknytning er, desto flere positive og nuancerede emotionelle strenge og frekvenser kan terapeuten forbinde sig til klienten på. Og desto bedre kan terapeuten autoregulere sig selv (og dermed udholde) klientens smertefulde tilstande og evt. umodne og splittede reaktioner og krav, som funktion af egne objektrelationers integration og stabilitet.
Vi må med rimelighed antage, at akademisk viden og træning ikke ændrer terapeutens personlighed og grundliggende måde at relatere sig til sine patienter på, hvilket støttes af Henry et al. (1993, p. 434ff). Og samtidig antage, at de væsentligste fagpersonlige og terapeutrelevante egenskaber er svære at tilegne sig som voksen, dersom ikke opvæksten har skabt grundlag for dem, jf. det udviklings- og personligheds-psykologiske og neuropsykologiske perspektiv præsenteret i afsnit 1.B.
En logisk konsekvens af tilknytningsmønsterets betydning i psykoterapeutisk virksomhed må derfor være, at der ved udvælgelsen og uddannelsen af fremtidens psykoterapeutkandidater er fokus på netop objektrelationers grad af integration og emotionelle valør, tilknytningsstil og mentaliseringsniveau. Samt at have fokus på den efterfølgende sekundære faglige modning og kvalificering af de fagpersonlige terapeutrelevante egenskaber i kraft af integration af teori og praksis, samt fagpersonlig udvikling i egenterapi, som væsentlige fokuspunkter, som bl.a. Blow, Sprenkle og Davis (2007, p. 307) peger på.
En undersøgelse af Sundin & Ögren (2011) støtter ideen om at udvælge de terapeutkandidater som uddannelse og træning skal investeres i. Undersøgelsen viste, at de studerende som var optaget med fokus på ansøgers empatisk evner og frustrationstærskel dannede bedre relationer til supervisor og medsupervisander end dem der udelukkende var optaget på baggrund af et givent karaktergennemsnit (ibid., p. 37ff). Samme gruppe af studerende, udvalgt på baggrund af empatisk evner og frustrationstærskel, udviklede tillige i højere grad terapeutiske færdigheder og viden herom end gruppen der alene var optaget på baggrund af deres karaktergennemsnit (ibid.). Måske er det højere funktionsniveau forbundet med mindre livssmerte, hvilket gør det lettere at se sig selv og andre klart.
Mander (2004) anbefaler, at man ved udvælgelsen af psykoterapeut-kandidater kigger efter patienten i hjælperen (the wounded healer). Herunder evnen til at lære fra erfaring, samt empati, intuition og mentaliseringsevne som tre absolut indiskutable evner terapeutkandidaten må besidde (pp. 161, 171). Anbefalinger der er i tråd med Casements (1985, p. 38) tanker om installeringen af den indre supervisor som funktion af terapeutkandidatens egenterapi, samt i tråd med Rogers (1975, p. 1834) perspektiver på udviklingen af intuition som funktion af evnen til at lære fra erfaring. En evne til at mærke sig selv, indleve sig i andre, samt reflektere (mentalisere) over sig selv, andre og relation på en adækvat måde, er i tråd med perspektiverne fra afsnit 1.B om sikker tilknytning som forudsætning for mentaliseringsevne og kommunikationsevner, samt åbenhed for at indgå i undersøgende lege- og lærings-situationer (Holmes, 2003, p. 20ff). Måske kan vi også forbinde evnen til at lege til lav grad af livssmerte.
Og måske er netop den reflekterede erfaring central og vigtig at være opmærksom på. Ifølge Mander (ibid, p. 162) er mange terapeutkandidaters motivationen for valg af profession angiveligt, at de vil give klienten hvad de selv (eller deres mor) ikke havde, da de selv havde brug for det. Mange terapeuter har tilsyneladende haft en barndom, hvor en gennemgående funktion var at fungere som mægler i familien eller terapeut for en deprimeret mor eller far (McWilliams, 2004, p. 67). Hvilket måske delvist forklarer Casement (1985) beskrivelse af, at terapeuten konstant finder ekkoer og løsninger for egne narrativer i det terapeutisk arbejde med klienten. En gentagelse af en rodfæstet tilknytning og objektrelations-konstellation, hvor klienten (som offer) let kan fremkalde modoverføringsreaktioner som frelser i terapeuten (Gabbard & Wilkinson, 2005).
Drivet til at hjælpe har altså potentielt set dybe rødder i terapeutens personlighed og må ikke kun forstås som en akademisk interesse. En psykodynamisk mekanisme der tiltrækker den sårede hjælper til omsorgsprofessionen, hvorfor det er vigtigt at sikre sig, at psykoterapeut-kandidaten ikke er så såret/skadet, at trygheden i deres tilknytningsmønster er for ringe, mentaliseringsniveauet for lavt, livssmerten for stor, forsvarsmekanismerne for primitive og adfærdsformerne for negative. En balancegang mellem motivation og personlighedsmæssige forudsætninger, hvor dem der oplever deres tiltrækning til omsorgsprofessionen stærkest, måske også er de mest sårbare og dem med de ringeste personlige forudsætninger for at være terapeutiske - som funktion af at kunne reflektere og integrere både egen privat livserfaring og erfaring opnået i relation til klienterne.
Ved selve udvælgelsen anbefaler Mander (2004, p. 162), at terapeutkandidatens forsvar og angstniveau testes med fokus på uløste konflikter, udviklingsmæssige blokeringer, nedbrud ved belastning og opretholdelse af en pseudo-identitet. Dette for at undgå, at terapeuten er drevet af umoden narcissisme, med fare for at bruge klientens idealiseringer som selvobjekter og næring til sig selv, i stedet for at give overføringerne tilbage til klienten i en håndterbar form (ibid.). Ifølge Mander (2004) fremhæver Heimann personlighed og karakter (grad af psykopatologi), nysgerrighed, integritet og disciplin som udvælgelseskriterier. Bion fremhæver evnen til transformere og metabolisere erfaring og smerte i stedet for at benægte, som det fagpersonlige fundament terapeuten arbejder ud fra (ibid.).
Efter udvælgelse af de kandidater som akademisk uddannelse og psykoterapeutisk træning skal investeres i, eks. efter de kriterier Sundin & Ögren (2011) og Mander (2004) anbefaler, virker obligatorisk egenterapi indlejret i uddannelsen som en frugtbar måde at modne og skærpe de fagpersonlige og terapeutrelevante egenskaber på.
Ifølge Kumari (2011) kan egenterapi, evt. i gruppe være en måde at bevidstgørende reaktioner på ens tilknytning, objektrelationer og overføringsreaktioner, samt en mulighed for at udvikle disse i et beskyttet forum, evt. ved brug af observatører og videooptagelser. I tråd med mesterlæretankegangen giver egenterapien samtidig terapeutkandidaten en mulighed for at møde og opleve en eller flere erfarne terapeuter og lære af deres stil (ibid, p. 213). Rizq (2010) beskriver i tråd med Kumari (2011) gevinsterne ved egenterapi som en forøget opmærksomhed og følsomhed, bedre mestring af teknik, reducering af personlig symptomologi, reducere blinde pletter og u-etisk adfærd, in vivo erfaring, personlig forståelse af klientens position, samt reparation af fortløbende belastninger (Rizq., p. 176). De fagpersonlige og terapeutrelevante egenskaber synes altså i højere grad at skærpes i relationsarbejdet end bag læsepulten.
Noget tyder på, at de kandidater der udvælges efter Sundin & Ögren (2011) og Mander (2004) anbefalede kriterier også er de kandidater der har de bedste forudsætninger for at profitere af obligatorisk egenterapi, som en del af en psykoterapeutisk uddannelse. Lidt paradoksalt, da man umiddelbart godt kunne foranlediges til tro, at dem der havde det største uforløste udviklingspotentiale også ville være dem der profiterede mest af egenterapi. Ifølge Rizq (2010, p. 175) er der noget der tyder på, at terapeutkandidatens tidlige tilknytningsoplevelser kan være en relevant faktor for forståelsen af, hvordan obligatorisk terapi opleves og modtages, hvilket jo blot yder støtte til ideen om udvælgelse af fremtiden terapeutkandidater på grundlag af tilknytningsstil og der til hørende funktionsniveau.
Orlinsky et. al (2005) har lavet en undersøgelse med 5000 terapeuter fra 14 lande. Fire ud af 5 terapeuter havde tidligere erfaringer med egen personlig terapi og fundet den berigende. 85-90% var tilfredse med deres udbytte og havde en god oplevelse. Samtidig blev der identificeret en mindre gruppe, som ikke havde haft et positivt udbytte af deres egen personlige terapi, men havde oplevet forløbet negativt. Omdrejningspunkterne for de negative oplevelser var øget stress ved relationsarbejde, misforståelser, at identificere sig for lidt/for meget med terapeuten, samt rolleforvirring ved at gå fra terapeut til klient (Orlinsky, 2005 in: Rizq, 2010, p. 176).
Måske er der en forbindelse mellem de 10% af terapeuterne der havde en mindre god oplevelse med egen-terapi og så deres tilknytningsmønster og mentaliseringsniveau? Vi ser i hvert fald, at de temaer der er omdrejningspunkter for deres vanskeligheder og negative oplevelser, kan forbindes til ikke at være trygt og fri-autonomt tilknyttet. De centrale temaer er, at relationer stresser; at der opstår misforståelser som ikke umiddelbart lader sig reparere; at der optræder en mere skrøbelig fagpersonlig identitet, som gør det vanskeligt at identificere sig med terapeuten på adækvat måde; samt at evnen til at stole på en anden i en nær relation og give sig hen i en modtagende position er vanskeligt (ibid.).
I tråd hermed fandt man, i en (ikke generaliserbar) undersøgelse med 12 UK psykologer (i alderen 35-65, med 3-7 års erfaring og minimum 40 egenterapitimer), at cirka halvdelen var trygt tilknyttet og halvdelen var utrygt tilknyttet. De sikkert tilknyttede terapeuter så frem til deres terapi, fandt den hjælpsom på trods af besværligheder og tilbageslag, og var i stand til at foretage væsentlige forandringer i deres privatliv, nære relationer og kliniske praksis. De sikkert tilknyttede var ikke optaget magt-asymmetrien i forhold til terapeuten og turde udtrykke vrede og utilfredshed (ibid., p. 179). De usikkert tilknyttede terapeuter var tilbageholdende i forhold til at gå i terapi og udviste mere modstand, forsigtighed og mistænksomhed i forhold til terapeuten. De usikkert tilknyttede terapeuter udviste flere negative følelser i forhold til terapeuten og var følsomme i forhold til ulighed, oplevede utilstrækkelighed, var uvillige til at italesætte vrede og frustration og havde stor opmærksomme på forskel i magt mellem dem selv og terapeuten. Samtidig var de usikkert tilknyttede terapeuter bange for at gøre terapeuten vred og skjulte materiale for deres terapeut. En type relation og psykodynamiske udvekslinger der godt kunne ligne relationen til forældre der ikke er omsorgsduelige nok til at udholde barnets frustration og danne grundlag for tryg tilknytning.
Hvis denne undersøgelse er repræsentativ, da er de utrygt tilknyttede terapeuter mere end dobbelt ramt. De har haft en sværere opvækst, har ringere personlighedsmæssige forudsætninger for at være gode terapeuter og de har sværere ved at udvikle deres fagpersonlige terapeutrelevante egenskaber. Vi ser altså en sammenhæng som ligner den i Matthæusevangeliet: ”Thi den, som har, ham skal der gives, og han skal faa Overflod; men den, som ikke har, fra ham skal endog det tages, som han har” (Matthæus 13:12). Og vi må ud fra ovenstående antage, at akademisk viden og indsigt alene, ikke er nok til at hjælpe mindre trygt tilknyttet terapeuter over deres relationelle vanskeligheder. Måske fordi måden at omsætte eksplicit deklarativ akademisk viden, lagret i venstre hemisfære, er afhængig af den procedurale implicitte ubevidste hukommelse i højre hemisfære, rummende emotionelle erindringer. Og at akademiske viden derfor kan være svær at omsætte til måden at indgå i relationer på, (privat såvel som fagligt) hvis terapeutens personlighedsmæssige forudsætninger er for ringe, som følge at usikker tilknytning og manglende integration af objektrelationer og hukommelsessystemer. At nogle terapeuter med utryg tilknytning alligevel lykkedes med at fungere terapeutisk, kan måske forklares med, at de professionelle rammer omkring deres terapeutiske og relationelle funktion beskytter dem. Og de på den måde kan beskytte deres sårbarheder og blufærdighed. Måske opnår de også en beskyttelse ved valg af en teori og metode, som forståelsesmæssigt ikke belaster dem relationelt.
Tilknytningens betydning for hvordan erfaring og egenterapi omsættes, kan måske også være med til at give en ide om, hvorfor det ifølge Hougaard (2004, 2ed., p. 127f) er svært at identificere en sammenhæng mellem terapeuten mængde af erfaring og terapeutens effektivitet. Forklaringen kan være, at det er terapeutens gode eller mindre gode personlighedsmæssige udgangspunkt for at drage nytte af erfaringen, er en styrende faktor. Et perspektiv der i tråd med ovenstående støttes af Luborsky et al. (1988) i egenterapeutisk sammenhæng (Haugaard (2004, 2.ed, p. 137).
Ovenstående tekst, om virksomme elementer i psykoterapeutisk virksomhed, er en komprimeret sammenfatning af en en længere artikel, forfattet af uddannelsesleder og cand.psych. Niels Møller.
